江蘇迪森建筑設計有限公司“5·27”一般物體打擊事故調查報告
? 2017年5月27日,江蘇迪森建筑設計有限公司(以下簡稱迪森公司)在處理中國聯合網絡通信集團有限公司泰州市分公司(以下簡稱泰州聯通公司)鼓樓路機房消防系統中HFC-227七氟丙烷鋼瓶內七氟丙烷氣體時發生一起物體打擊事故,造成2人受傷,直接經濟損失21.7萬元。
??? 依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,經泰州市人民政府授權,2017年5月31日,市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會、消防支隊、海陵區安監局等部門組成事故調查組,并邀請市檢察院派員參加,對這起事故進行調查。
??? 調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F將有關情況報告如下:
??? 一、基本情況
??? (一)事故單位情況
??? 迪森公司,于2004年1月13日成立,類型:有限責任公司,經營范圍:建筑工程設計、建設工程勘察、建筑工程咨詢服務;消防設施工程、建筑裝修裝飾工程施工;城市園林綠化工程設計、施工;市政工程設計;風景園林工程設計。持有消防設施工程專業承包貳級證書。
??? (二)工程概況
??? 泰州聯通公司鼓樓路機房因整體搬遷需將消防系統拆除,綜合維護部職工顧巧華找到具有消防設施工程專業承包貳級資質的迪森公司、泰州恒泰消防器材有限公司和江蘇國恒安全技術有限公司進行報價。5月4日,經泰州聯通公司總經理陳宜進審批同意,由報價最低的迪森公司行拆除施工。
??? 5月24日,迪森公司與泰州聯通公司簽訂泰州鼓樓路機房消防拆除施工合同,合同約定三項工程內容:“1.鼓樓路機房內的消防系統拆除;2.滅火氣體儲存鋼瓶內過期氣體安全清空;3.氣體鋼瓶排空后運輸至泰州聯通倉庫妥善保存”,承包方式為包工包料。
??? (三)事故七氟丙烷鋼瓶情況
??? 事故七氟丙烷鋼瓶共4只,每只高約1.4米,瓶重97kg,采用機械杠桿式閥門,七氟丙烷滅火劑重78kg,充裝日期均為2001年12月,充裝壓力4.2mpa。
??? 二、事故發生經過、應急救援情況
??? (一)事故發生經過
??? 2017年5月27日,迪森公司項目經理倪小凱以每人每天200元的價格雇傭社會自然人賀建榮、劉鳳珍、徐為寶3人到泰州聯通公司鼓樓路機房,將4只七氟丙烷鋼瓶分別搬至2輛電動三輪車上運到海陵區京泰路街道東唐社區十三組農田的田坎上,倪小凱準備釋放七氟丙烷氣體時,七氟丙烷氣體突然噴出打中倪小凱、徐為寶,鋼瓶飛至西南方向約21米的東唐社區十六組農田內。
??? (二)應急處置情況
??? 事故發生后,賀建榮和劉鳳珍撥打了120和110,120急救車將倪小凱和徐為寶送市人民醫院南院治療,目前倪小凱、徐為寶二人均無生命危險。
??? 三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
??? (一)人員傷亡情況
??? 事故共造成2人受傷。
??? (二)事故造成的直接經濟損失
??? 直接經濟損失21.7萬元人民幣。
??? 四、事故原因和性質
??? (一)事故原因
??? 1.直接原因
??? 七氟丙烷鋼瓶在未固定的情況下被操作人員按動手柄,造成鋼瓶中七氟丙烷氣體噴出。
??? 2.間接原因
??? 迪森公司法定代表人未組織制定相關安全操作規程,未組織職工進行相關安全生產教育和培訓,未保證職工掌握崗位的安全操作技能。
??? (二)事故性質
??? 經調查認定,江蘇迪森建筑設計有限公司“5·27”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。
??? 五、事故責任的認定以及對事故責任人員的處理建議
??? 1.倪小凱,迪森公司項目經理,對現場安全檢查不到位,未能及時發現并消除七氟丙烷鋼瓶未完全固定的隱患,建議由迪森公司依據內部規定嚴肅處理。
??? 2.張文龍,迪森公司法定代表人,未組織制定本單位相關安全操作規程,未組織實施安全生產教育和培訓,對此次事故的發生負有責任,建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定,對其處以2016年年收入30%的罰款。
??? 六、事故防范和整改措施建議
??? 迪森公司要認真吸取事故教訓,完善單位崗位操作規程,加大職工安全教育和崗位技能的培訓力度,提高職工的安全生產意識和業務能力,強化作業現場安全管理,杜絕生產經營活動中的“三違”現象,防止各類事故的發生。