2015年6月6日10時30分左右，在寶山鋼鐵股份有限公司鋼管事業部電爐分廠8號爐前，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市公安局寶山分局、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、 基本情況

（一） 事故相關單位情況

1.上海寶冶工業技術服務有限公司（以下簡稱寶冶技術公司），企業法定代表人：董朔，住所：上海市寶山區蘊川路5350弄1號，經營范圍：冶金協力生產；工業窯爐砌筑；冶金渣處理等。該公司為中冶寶鋼技術服務有限公司子公司。

2.上海寶冠工業技術服務有限公司（以下簡稱寶冠技術公司），法定代表人：譚金鳳，住所：上海市寶山區富樂路8號西201室，經營范圍：工業技術服務、貨物運輸代理等。

（二） 合同簽署情況

1.寶山鋼鐵股份有限公司（甲方）與寶冶技術公司簽訂《煉鋼廠電爐砌筑、護爐系統作業協力承包合同》（合同編號：AB0041015）。承包區域為甲方煉鋼廠電爐砌筑、護爐系統，承包期限從2009年2月1日至2012年1月31日。雙方同時簽訂《生產性協力項目安全、能源、環保、廠容綠化、治安保衛、防火、道路、交通管理責任協議》。

2.寶山鋼鐵股份有限公司（甲方）鋼管條鋼事業部與寶冶技術公司簽訂《鋼管條鋼事業部電爐廠三個生產協力承包合同補充協議》。雙方約定，將已經簽訂的《煉鋼廠電爐砌筑、護爐系統作業協力承包合同》等3個合同的終止日期從2012年1月31日延續至新的合同簽訂生效之日。

3.寶冶技術公司（發包方，簡稱甲方）與寶冠技術公司（承攬方，簡稱乙方）簽訂《生產作業（輔助）協力承包合同（2）》(合同編號：06-XL-002-2015)。雙方約定，甲方向乙方提出業務的協力需求，乙方具備為甲方提供業務協力的能力，并愿意為甲方提供此類服務。協議有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。

二、 事故發生經過和救援情況

2015年6月6日上午7時45分左右，寶冶技術公司工業爐窯車間電爐作業區丙班班長胡永金帶領組員接班后，首先進行了安全交底，內容包括平臺清理人員站位注意情況，加料防止墜落和飛濺傷害等，同時對當天的作業進行了布置。

10時左右，在完成對7號爐的修補作業后，胡永金帶領趙俊高、王玉遠兩人在8號爐二樓平臺前，對遺留在現場的噴涂料余料進行清除。當時胡永金在一旁整理噴砂用的橡膠管，王玉遠用鐵鍬將余料鏟入手推車內，趙俊高推車將余料倒入8號爐前平臺與8號爐間的空隙下方的渣罐。

10時30分左右，王玉遠發現趙俊高未返回，平臺上也未發現趙俊高本人，急忙趕到平臺前，發現趙俊高在平臺下的渣罐內招手呼救。當時渣罐內留有1小時前從8號爐內扒出的，約10噸左右，處于紅渣狀態的高溫鋼渣。

王玉元立即呼叫胡永金，胡永金看到此情況后，立即拿來噴砂用的橡膠管，將一端垂入渣罐內，想讓趙俊高抓住橡膠管后將其拖上來。但此時發現趙俊高已全身著火，無法施救。胡永金立即使用現場的指令電話向寶冶技術公司的相關負責人進行了報告。

14時30分左右，待渣罐略微冷卻后，現場組織抱罐車將涉事渣罐拉出查看，發現渣罐內留有部分已成碳化狀態的人體殘骸。同時發現涉事小推車掉落在渣罐和渣弄擋墻間。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一） 事故傷亡情況

死者，趙俊高，男，36歲，山東人，2015年4月1日與寶冠技術公司簽訂勞動合同，合同期限為3年，其中試用期為6個月。

2015年4月23日，趙俊高以學徒身份，與胡永金（師傅身份）簽訂《師徒教學協議》，學徒學習工種為護爐，學習期限為2015年4月23日至2015年7月23日。

（二） 直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約81萬元

四、 現場勘查情況和鑒定情況

（一） 現場勘查情況

1.事故發生區域為寶鋼股份鋼管條鋼事業部電爐廠7、8號爐二樓平臺。

2.7、8號爐中間平臺上，留有部分噴涂料余料；另有鐵鍬、橡膠管等雜物；平臺地面上留有部分手推車車轍痕跡。

3.手推車長約1.55米，寬約0.56米，高約0.67米，空車重量約34KG，滿載噴涂料余料時重約187KG。

4.平臺邊緣有一阻擋墻，高約0.29米，寬約0.22米，長約3.8米。

5.阻擋墻靠近爐側有一扒渣口，該扒渣口呈梯形，其大端開口約為1.57米，小端開口約為1.03米。寬度約1米。

6.渣罐上口內徑約為3.6米，總高度約為3.3米，有效容積約17.95m3。

7.在渣罐內發現部分呈碳化狀態的人體殘骸；邊上留有一頂部分已呈熔化狀態的白色安全帽；渣罐和渣弄墻面間發現一輛已經扭曲變形的手推小車。

（二） 技術鑒定情況

1.作業過程模擬情況

6月17日、6月23日，事故調查組根據企業作業指導書的描述，組織作業人員，按照作業指導書的作業手順及防護要求，分兩次對傾倒作業過程進行模擬。調查組模擬了小車在滿載情況下進行傾倒作業、小車在傾倒過程中掉入渣罐等情況。通過模擬，未發現正常作業過程中存在發生人員墜落的風險。

2.事故鑒定情況

事故調查組委托上海金藝檢測技術有限公司（簡稱金藝公司），對傾倒作業過程進行模擬計算。2015年6月23日，金藝公司出具了編號為201506230027-01的“6?6事故現場模擬”檢測報告，結論為“正常工作狀態下作業，操作者操作行為安全”。

2015年7月23日，事故調查組組織專家，根據現場照片、作業模擬錄像、技術分析等材料，對該起事故的情況進行分析。專家認為，作業人員在使用手推車傾倒噴涂料余料過程中操作不慎，是導致事故發生的主要原因。

3.殯葬證明情況

上海市公安局寶山分局刑事科學技術研究所出具的《居民死亡殯葬證》（編號：No.0006790）:趙俊高的死亡原因為：“燒死”。

五、 事故發生原因和事故性質

（一） 直接原因

作業人員在使用手推車傾倒噴涂料余料過程中，操作不慎，從煉鋼平臺上墜落至渣罐。

（二） 間接原因

現場監護不力。當班班長作為帶教師傅，對尚處實習期間的學徒作業過程未有效監護。

（三） 事故性質

經調查認定，上海寶冶工業技術服務有限公司“6?6”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、 事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

胡永金，寶冶技術公司工業爐窯車間電爐作業區丙班班長，作為趙俊高的帶教師傅，對尚處實習期間的學徒作業過程未全程監護。對事故發生負有責任。

責成寶冶技術公司對上述人員及其他責任人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門。

責成中冶寶鋼技術服務有限公司按照企業相關規定對寶冶技術公司進行約見談話。

七、 事故防范和整改措施

寶冶技術公司首先要進一步加強對本公司人員及協力人員的安全教育工作，提高從業人員安全意識，督促從業人員熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，全面掌握本崗位的安全操作技能和安全操作技術。

其次要結合本次事故所暴露出來的問題，充分認識到傾倒作業過程中，客觀上存在的臨邊作業現象，組織專家對作業全過程進行專題研究，全面查找存在的安全隱患，并在此基礎上做好操作規程及其他相關技術文件的修訂、宣貫工作。