一、事故發生單位概況

　　（一）事故單位：廈門樺晟環保科技有限公司（以下簡稱“樺晟公司”），成立于2015年11月24日，法定代表人：曾水根，統一社會信用代碼：91350213MA344L9D9D，公司住所：廈門市翔安區內厝鎮美山村營上自然村8號，注冊資本：壹佰萬元整，經營范圍：節能技術推廣服務；新材料技術推廣服務；木片加工；軟木制品及其他木制品制造；木質裝飾材料零售；其他林業服務。

　　（二）死者：蘭運生，男，漢族，1977年7月14日出生，家庭住址：福建省清流縣龍津鎮橋下村馬頭山19號，公民身份證號碼：350423197707140516，樺晟公司員工，在本起事故中因高處墜落致死。

　　二、事故發生經過和事故救援應急處置情況

　　2019年5月19日8時40分許，樺晟公司位于翔安區內厝鎮美山村營上自然村238-2號的廠房內。保潔員林祖先發現廠房的卷閘門故障、無法升降，就將卷閘門故障的問題向站在廠房內的樺晟公司法人代表兼總經理曾水根進行報告。曾水根當即指示林祖先駕駛叉車配合裝卸工蘭運生進行維修。于是，林祖先就將廠房內停放的叉車開至卷閘門門下剎  車靜止，并將一塊木制貨架平放在叉齒上作為支撐平臺（并未進行任何固定）。此時，曾水根準備自行踩在貨架上、并通過林祖先操作叉車臂升至卷閘門頂部進行維修。在場的裝卸工蘭運生主動踏上叉齒上的支撐平臺。林祖先操作叉車臂升至3.7米左右停止。蘭運生開始維修卷閘門。約5分鐘后，蘭運生即從叉齒上的支撐平臺上墜落至地面。現場的曾水根立即撥打了120急救電話和110報警電話，120急救人員到達現場后，確認蘭運生已無生命跡象。9時30分許，區應急局接到區聯動辦轉辦的指令后，立即派執法人員趕到現場，在公安機關判斷為非刑事案件后，區應急局執法人員立即展開了事故現場的勘察與取證工作。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本起事故造成1人死亡，造成直接經濟損失約50萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　曾水根違規指揮、林祖先未取得特種作業操作證違規操作、蘭運生站在叉車托盤上違章作業，是導致蘭運生高處墜落致死，引發事故的直接原因。

　　1.《安全生產法》第二十四條規定“生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力”。曾水根作為公司的法人代表、總經理，安排林祖先、蘭運生使用叉車作為登高作業平臺維修廠房卷閘門存在違規指揮的過錯。

　　2.《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全監管總局令第30號）第五條 特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業 之規定。林祖先存在無證操作特種設備（叉車）的行為。

　　3.《高處作業分級》（GB3608-2008）關于“高處作業第一段高度為2~5m”的規定，蘭運生在3.7米高度進行維修作業屬于高處作業，應取得高處作業資格證，蘭運生未取得高處作業資格證。存在違規作業的行為。

　　4.站在叉車托盤上進行高處維修作業，違反了“禁止用叉車或托盤舉升人員從事高處作業，以免發生高空墜落事故”的叉車操作使用的規范要求。存在違章作業的行為。

　　（二）間接原因

　　樺晟公司安全生產主體責任落實不到位。未進行安全生產標準化創建及達標工作、安全生產管理機構和人員缺失、應急預案缺失、應急演練不足、特種作業人員無證上崗、安全教育和培訓不到位、隱患排查工作存在缺漏等均是導致事故發生的間接原因。

　　1.樺晟公司未按規定設置安全生產管理機構和配備安全生產管理人員，安全生產管理主體責任落實不到位。《安全生產法》第十八條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條、第四十一條、第四十三條等對生產經營單位的安全生產管理機構和人員的配備、應急預案的制定及應急演練、隱患排查治理的要求均有明確的規定。樺晟公司在以上方面存在嚴重缺失。

　　2.樺晟公司未按規定安全生產相關教育和培訓。《安全生產法》第二十七條、《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全監管總局令第30號）對特種作業人員必須經過培訓，經考試合格后持證上崗均有明確規定，樺晟公司特種設備（叉車、裝載機）操作人員均未經過培訓并經考試合格，擅自上崗作業。

　　3．樺晟公司安全生產制度不完善。根據《安全生產法》、原福建省安全生產監督管理局、原廈門市安全生產監督管理局有關推進企業創建安全生產標準化達標的工作要求，生產經營企業應當創建并完成達標。樺晟公司未開展并完成創建企業安全生產標準化。

　　（三）事故性質

　　經調查組認定，該事故為一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　　（一）廈門樺晟環保科技有限公司：安全生產主體責任落實不到位、未進行安全生產標準化創建及達標工作、安全生產管理機構和人員缺失、應急預案缺失、應急演練不足、隱患排查工作存在嚴重問題，特種作業人員未取得特種作業操作證上崗作業。廈門樺晟環保科技有限公司對本起事故的發生負主體責任，建議根據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定給予處罰。

　　（二）蘭運生：自身安全意識不強，應承擔本起事故的直接責任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責任。

　　（三）曾水根：公司法人代表，現場指揮作業人員，未認真履行其作為主要負責人的安全生產管理職責，安全生產責任制執行不好，違規指揮員工高處作業，未及時糾正并消除生產安全事故隱患，對本起事故的發生負管理責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定給予處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　廈門樺晟環保科技有限公司要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產管理，防止類似事故再次發生。

　　（一）建立健全安全生產管理機構及安全生產管理人員，積極開展安全生產標準化的創建達標工作，建立健全公司安全生產事故應急預案及組織開展演練，加強特種設備作業人員的培訓及管理，強化安全生產事故應急處置的報告程序及內容。

　　（二）加大安全生產隱患排查治理力度，及時發現和整改設備存在的隱患，并認真做好臺賬記錄。及時發現并堅決制止違章行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平；

　　（三）加強安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，提高從業人員的安全防護意識。強化對從業人員的安全管理，認真教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程；

　　              廈門樺晟環保科技有限公司“5·19”高處墜落一般生產安全事故調查小組

　　                   2019年6月18日