2018年1月20日下午3時左右,位于余姚市小曹娥鎮建民村北側的無證混凝土攪拌場發生1起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經濟損失130萬元人民幣。

       接到報告后,市安監局、小曹娥鎮人民政府領導先后趕赴現場,要求該攪拌場立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,1月23日,經余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會同市公安局、市監察委員會、市總工會、小曹娥鎮人民政府組成事故調查組。因案情復雜,經市政府批準,延長事故調查期限六十日。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證等工作,查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下:

 一、基本情況

(一)事故攪拌場基本情況

事故攪拌場系無證經營,投資人之一謝柏橋,男,1982年11月19日出生,住址余姚市泗門鎮陶家路村祠堂北排江東路4號。謝柏橋稱該攪拌場的股份結構為:由其投資30%,死者袁愛東投資70%,但袁愛東的妻子張道琴否認投資。因袁愛東已死亡,投資結構真實情況無法查清,但謝柏橋系投資人之一的事實可以確認。該混凝土攪拌場由謝柏橋負責聯系原材料,由袁愛東負責現場管理和技術工作,雇傭了張道琴負責做飯等后勤工作,謝柏橋的岳父等人負責記帳等工作,另有鏟車1輛及合作混凝土攪拌車2輛。

(二)事故設備基本情況

       事故設備為簡易混凝土攪拌生產線,由物料傳送裝置、攪拌裝置以及儲量約為100噸的3個水泥儲罐等組成。

       (三)事故場地基本情況

       事故場地位于小曹娥鎮建民村北側靠近海塘地塊,南為建民村土地,東為久久紅農場種植基地,西為建民村土地,北為中意產業園。該地塊原系泗門水庫所在地,現屬小曹娥鎮政府管轄。謝柏橋等人占用該地塊作為混凝土攪拌場場地未辦理租賃手續,屬于非法占用。

       二、事故發生經過及應急救援情況

       (一)事故發生經過

2018年1月20日下午3時左右,位于余姚市小曹娥鎮建民村北側的無證混凝土攪拌場管理人員袁愛東正在操作室操作攪拌設備時,旁邊一個裝有約100噸水泥的水泥儲罐突然倒下,砸中袁愛東所在的操作室和旁邊的兩輛混凝土攪拌車。

(二)應急救援情況

事故發生后,現場員工撥打了“110”報警電話和“120”急救電話,小曹娥鎮人民政府接到報警后立即組織消防人員進行救援,因現場條件限制,直至當天晚上10時左右才將袁愛東救出來,經急救醫生現場確認,袁愛東已當場死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

      (一)事故死亡人員情況

袁愛東,男,1973年9月19日出生,住址江蘇省濱海縣八灘鎮利民村。系該攪拌場現場管理人員。

      (二)事故善后處理情況

      2018年1月21日,在小曹娥鎮人民調解委員會的主持下,攪拌場投資人謝柏橋與袁愛東的妻子張道琴等家屬達成賠償協議,事故善后處置平穩。

      四、事故原因分析

(一)事故直接原因

該混凝土攪拌場地處海塘邊,地基松軟,裝有約100噸水泥的水泥儲罐固定在松軟地基上,固定不牢固,且事故發生時連續降雨,加劇了固定不牢固情形,導致水泥儲罐突然倒下,砸中袁愛東所在的操作室。

(二)事故間接原因

1、該混凝土攪拌場不具備安全生產條件而從事生產經營活動,未有效落實安全生產責任制,存在重大事故隱患。

2、該混凝土攪拌場投資人謝柏橋未有效履行法定的安全生產管理職責,未保證安全生產設施的有效投入,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

      六、事故責任認定及處理建議

(一)該混凝土攪拌場不具備安全生產條件而從事生產經營活動,未有效落實安全生產責任制,存在重大事故隱患,建議予以取締。

(二)該混凝土攪拌場投資人謝柏橋未有效履行法定的安全生產管理職責,未保證安全生產設施的有效投入,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患,建議市安監局對謝柏橋予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

小曹娥鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管,加強轄區內的土地管理,對其他混凝土攪拌場開展專項整治,通過強化安全生產行政執法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規,不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監管責任。

                    余姚市小曹娥鎮建民村混凝土攪拌場

                     “1.20”一般物體打擊事故調查組

                           2018年5月18日