2018年4月28日下午3時25分左右,在位于余姚市黃家埠鎮回龍村的寧波格萊特休閑用品有限公司進行光伏發電項目安裝施工作業的杭州中概電力工程有限公司(以下簡稱杭州中概公司)發生1起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失123.4萬元人民幣。

接到報告后,市安監局、黃家埠鎮人民政府領導先后趕赴現場,要求杭州中概公司立即停產整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,5月4日,經余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會同市公安局、市監察委員會、市總工會、黃家埠鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證等工作,查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

杭州中概電力工程有限公司,成立于2015年4月17日,社會統一信用代碼:913301053282226944,類型:有限責任公司,住所:浙江省杭州市拱墅區康政路22號4幢4樓405室,法定代表人:張小燕,注冊資本:808萬元人民幣,營業期限:2015年4月17日至長期,經營范圍:電力工程、室內外裝飾工程、建筑工程、幕墻工程、建筑智能化工程、消防工程、新能源工程、分布式太陽能光伏發電工程的設計、施工(憑資質證書經營);承接承裝[修、試]電力設施;新能源技術、新能源產品的技術開發、技術服務、技術咨詢、成果轉讓。

(二)事故項目基本情況

事故項目為“寧波格萊特休閑用品有限公司2.409MWp分布式光伏發電項目”,項目投資方浙江寰泰新能源有限公司與寧波格萊特休閑用品有限公司于2017年7月25日簽訂了《光伏發電項目合作協議書》,約定:由浙江寰泰新能源有限公司負責承擔項目的全部投資,負責項目的設計、開發、建設、管理和運營等工作,租用寧波格萊特休閑用品有限公司的建筑、廠房屋頂約55000平方米用于建設光伏發電項目,租金10元/平方米/年,租期從2017年9月1日至2037年8月31日,共計20年。《光伏發電項目合作協議書》約定浙江寰泰新能源有限公司應確保本項目實施過程中的施工和運營安全,因施工和運營所引起的任何安全事故均由其承擔相關責任,未約定寧波格萊特休閑用品有限公司作為出租方的安全生產管理職責,但在實際履行中,寧波格萊特休閑用品有限公司曾經向施工單位員工發過書面《安全生產告知書》。

為實施該項目,浙江寰泰新能源有限公司于2017年8月2日獨資注冊成立項目公司余姚寰泰光伏發電有限公司,法定代表人:鄭曉偉,注冊資本:100萬元,住所:浙江省余姚市俞家橋路129號,經營范圍:分布式太陽能光伏發電;太陽能光伏發電系統、光伏發電設備及配件的銷售;光伏發電技術咨詢。并由余姚寰泰光伏發電有限公司(甲方)出面將該項目的安裝施工發包給杭州中概公司(乙方),雙方于2018年1月29日簽訂了《寧波格萊特休閑用品有限公司2.409MWp分布式光伏發電項目安裝合同》,承包的施工范圍:屋頂光伏區至箱變低壓側范圍內的所有工程量,合同金額:650,000元人民幣,合同工期從2018年3月1日至2018年5月25日,其中有關安全生產管理職責方面的約定有:八、甲方責任、權利、義務中第3條規定甲方應向乙方進行合同、管理、技術、安全交底;九、乙方責任、權利、義務中第11條規定乙方施工過程發生的任何刑事、行政、治安處罰和安全事故由乙方自行承擔經濟責任和法律責任;十二、安全管理中第1條規定甲方對乙方進行勞動安全生產措施的檢查、監督,并有權責令乙方糾正,第2條規定乙方必須按照安全規范,嚴格抓好現場施工的安全工作,發生安全責任事故,由乙方承擔全部安全責任及賠償。

該項目監理單位為浙江中電建工程監理有限公司,余姚寰泰光伏發電有限公司與浙江中電建工程監理有限公司于2017年12月30日簽訂了《建設工程監理合同》。合同金額40,000元人民幣,其中關于監理人義務的規定主要有:審查施工承包人提交的施工組織設計,重點審查其中的質量安全技術措施、專項施工方案與工程建設強制性標準的符合性,檢查施工承包人工程質量、安全生產管理制度及組織機構和人員資格,檢查施工承包人專職安全生產管理人員的配備情況。

(三)事故相關單位責任分析

1、屋頂出租方寧波格萊特休閑用品有限公司的責任分析

寧波格萊特休閑用品有限公司出租屋頂給浙江寰泰新能源有限公司,雙方簽訂了合作協議書。從合作協議書的內容來看,未約定出租方的安全管理職責,不符合《安生生產法》有關規定,但實際履行中,寧波格萊特休閑用品有限公司曾經向施工單位員工發過書面《安全生產告知書》,可以認為履行了出租方的安全管理職責,故對事故的發生不負責任。

2、投資方(發包方)浙江寰泰新能源有限公司的責任分析

投資方浙江寰泰新能源有限公司為實施該項目成立了項目公司余姚寰泰光伏發電有限公司,并以余姚寰泰光伏發電有限公司為發包方將項目的施工安裝發包給杭州中概公司,將項目的監理服務發包給浙江中電建工程監理有限公司。余姚寰泰光伏發電有限公司與杭州中概公司簽訂的安裝合同中約定了雙方的安全管理職責,且公司項目經理童忠也履行了作為發包方項目負責人應當履行的職責,故對事故的發生不負責任。

3、施工方(承包方)杭州中概公司的責任分析

杭州中概公司為該項目成立了項目部,配備有項目部經理唐修山,現場管理人員唐修東,但沒有配備安全員。項目部下設兩個班組,包括支架組件安裝班組(班組長付文洋)和電器安裝班組(班組長談正權),共有安裝工十余人。員工均簽訂了勞動合同,并參加了工傷保險等。(1)安全教育培訓方面。員工入職安全教育培訓存在流于形式現象,未取得實際效果;每天早會中曾口頭提醒安全注意事項,但沒有書面記錄,也沒有組織專門的安全教育培訓,安全教育培訓工作不到位。(2)安全防護設施方面。屋頂施工鋪設有安全通道(用木托鋪設在屋面上),禁止行走的地方拉有警戒線,員工配有安全帽,但存在未扣緊扣子情況,高處作業未按要求佩戴安全繩。安全防護設施工作基本到位,但存在員工未嚴格遵守規定現象。(3)公司主要負責人張小燕履行安全管理職責方面。公司主要負責人張小燕曾經多次來現場開展安全檢查工作,但在檢查過程中僅作口頭提醒,沒有書面記錄,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患。(4)現場管理方面。因該項目同時有多個屋頂施工,現場管理人員人數有限,未能做到全面監督管理,對員工有違章作業情況未能及時發現阻止,現場監督管理存在一定漏洞。綜上所述,杭州中概公司對事故的發生負有責任。

4、監理方浙江中電建工程監理有限公司的責任分析

監理方浙江中電建工程監理有限公司為該項目派有總監理工程師楊紹紅,但其不常駐在該項目,只是巡檢;項目監理工程師陳斌常駐在該項目,基本能夠做到上屋頂現場監理,對施工單位安全文明施工方面存在的問題也曾多次發出《監理工程師通知單》要求整改,基本履行了監理職責,故對事故的發生不負責任。

二、事故發生經過分析及應急救援情況

(一)事故發生經過分析

2018年4月28日下午3時25分左右,杭州中概電力工程有限公司支架組件安裝班組安裝工陳必良、王德生、魏德軍前往寧波格萊特休閑用品有限公司老廠區4#樓屋頂安裝扁鐵,到達屋頂后發現未攜帶安裝扁鐵所需的自攻螺絲,由陳必良返回取自攻螺絲,陳必良為走近路,未按照規定路線走安全通道,而是翻越女兒墻并行走在4#樓與相鄰6#樓屋頂之間的彩鋼瓦上,因踩破彩鋼瓦而摔落至地面。

(二)應急救援情況

事故發生后,在現場的寧波格萊特休閑用品有限公司員工撥打了“110”報警電話和“120”急救電話,杭州中概公司支架組件安裝班組長付文洋趕到現場后,也讓另一安裝工胡仁鑫撥打了 “120”急救電話,并給杭州中概公司項目經理唐修山打電話報告,唐修山接到報告后立即趕到現場,并打電話給杭州中概公司法定代表人張小燕報告了事故情況,張小燕指示唐修山全權負責搶救以及事故善后事宜。“120”救護車到了后,將陳必良送往余姚市第四人民醫院搶救。但終因傷勢過重,陳必良于當天下午4時30分左右經搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳必良,男,1965年6月29日出生,身份證號碼:320924196506291733,漢族,住江蘇省射陽縣通洋鎮塘合村九組4號。系杭州中概公司支架組件安裝班組安裝工。

(二)事故善后處理情況

2018年5月3日,杭州中概公司項目經理唐修山代表公司與陳必良的妻子劉德梅等家屬達成了賠償協議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳必良安全意識淡漠,未按照規定路線走安全通道,而是翻越女兒墻并行走在4#樓與相鄰6#樓屋頂之間的彩鋼瓦上,因踩破彩鋼瓦而摔落至地面,導致本人死亡。

(二)事故間接原因

1、杭州中概公司未有效落實安生生產責任制,員工安全教育培訓工作不到位,現場監督管理存在一定漏洞。

2、杭州中概公司主要負責人張小燕未有效履行法定的安全生產管理職責,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)陳必良安全意識淡漠,未按照規定路線走安全通道,而是翻越女兒墻并行走在4#樓與相鄰6#樓屋頂之間的彩鋼瓦上,因踩破彩鋼瓦而摔落至地面,導致本人死亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)杭州中概公司未有效落實安生生產責任制,員工安全教育培訓工作不到位,現場監督管理存在一定漏洞,對事故的發生負有責任。建議市安監局依法給予杭州中概公司行政處罰。

(三)杭州中概公司主要負責人張小燕未有效履行法定的安全生產管理職責,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予張小燕行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)杭州中概公司要充分認識安全生產工作的重要性,嚴格執行安全生產相關法律、法規,有效落實安全生產責任制、規章制度,強化安全生產教育培訓和現場管理、檢查并取得實際效果,努力提升從業人員的安全意識,切實履行好安全生產主體責任,消除各類事故隱患。

(二)黃家埠鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管,通過強化安全生產行政執法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規,不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監管責任。

                              杭州中概電力工程有限公司

                            “4.28”一般高處墜落事故調查組

                                  2018年6月27日